Fígado bom
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Epidemiologia
O Câncer Primário do Fígado no
Brasil não consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos
Registros de Base Populacional existentes. Sua taxa de incidência
padronizada por 100.000 habitantes varia de 1,07 em Belém, em 1988, a 9,34,
em Porto Alegre, em 1991 em homens; em mulheres de 0,28, em Belém, em 1988,
a 7,04 em Goiânia em 1990.
O sudeste da Ásia, Japão e África do Sul apresentam uma incidência
particularmente alta de carcinoma hepatocelular, enquanto que nos Estados
Unidos, Grã Bretanha e região norte da Europa é raro encontrar este tipo
histológico de tumor, observando-se taxas inferiores a 1 por cada 100.000
habitantes.
O carcinoma hepatocelular ocorre em uma frequência três vezes maior, em
homens do que em mulheres. A faixa etária, com maior predomínio nos Estados
Unidos e Europa, está localizada entre a 6ª e 7ª década, enquanto que, nas
áreas de grande incidência, o tumor ocorre em pacientes mais jovens, entre a
3ª e 5ª década. O carcinoma hepatocelular representa a quase total maioria
dos tumores primários do fígado, sendo responsável pela ocorrência de 80%.
Nas crianças, o tumor primário mais comum é o hepatoblastoma.
A forma fibrolamelar do carcinoma hepatocelular acomete pacientes mais
jovens (5-35 anos) e, quando ressecável, o seu prognóstico é tido por alguns
como melhor em comparação com os outros hepatocarcinomas. O
colangiocarcinoma é responsável por 5% dos casos de tumor primário do fígado
e ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida. Estudos de necrópsia
mostraram que pacientes que morrem de alguma forma de câncer podem
apresentar metástase para o fígado em até 35% das vezes durante o curso da
doença. Os tipos que mais comumente dão metástase para o fígado são: o
carcinoma do pâncreas, o carcinoma colo-retal, o carcinoma de estômago, o
carcinoma da mama, o carcinoma do esôfago e o carcinoma do pulmão.
Estima-se que 23% dos casos novos de pacientes com câncer colo-retal
apresentem-se já com metástase hepática isolada. Estes casos são tratáveis
com cirurgia e a cura pode ser obtida com sobrevida de até 5 anos em até 30%
dos casos.
Fatores
etiológicos
Cerca de 50% dos pacientes com
carcinoma hepatocelular apresentam cirrose hepática, que pode estar
associada ao etilismo ou hepatite crônica, cujo fator etiológico
predominante é a infeccão pelo vírus da hepatite B.
Em áreas endêmicas a esquistossomose e a ingestão de alimentos contaminados
por aflatoxinas B1 (derivados do aspergillus flavus), também são
considerados como fatores de risco.
O colangiocarcinoma está relacionado com afecções inflamatórias das vias
biliares, principalmente com a infestação por um trematódio (clonorchis
sinensis), bastante freqüente nos países asiáticos e africanos.
O potencial carcinogênico das substâncias químicas como o cloreto de vinil,
os arsenicais inorgânicos e o Thorotraste (solução de dioxido de tório) está
associado ao angiossarcoma.
Manifestações Clínicas
Os sinais e sintomas dos pacientes
com o carcinoma hepatocelular são: dor abdominal (40 a 60%), massa
abdominal, distensão (30 a 40%), anorexia, mal estar, icterícia e ascite
(20%). Alguns pacientes poderão evoluir com ruptura espontânea do tumor
caracterizada por dor súbita no hipocôndrio direito de forte intensidade,
seguida de choque hipovolêmico.
Diagnóstico
A maioria dos pacientes apresenta
alguma anormalidade dos níveis das bilirrubinas, fosfatase alcalina e
transaminases. Em pacientes sabidamente cirróticos, o aumento brusco da
fosfatase alcalina, seguida de pequena elevação das bilirrunbinas e
transaminases, é sugestivo de malignidade. A alfafetoproteína sérica se
apresenta elevada em 75% a 90% dos pacientes com carcinoma hepatocelular. O
tipo fibrolamelar não está associado a altos níveis deste marcador. Nos
tumores metastáticos colo-retais, pode-se notar em geral um aumento
exacerbado da dosagem do antígeno carcinoembrionario (CEA).
Nos pacientes de alto risco, a identificação precoce do carcinoma
hepatocelular poderá ser realizada facilmente através da dosagem de
alfafetoproteína sérica e ultrassonografia hepática. A exatidão da
ultrassonografia na identificação de pequenos tumores aumentou de 25% para
90% nos últimos 10 anos.
A tomografia computadorizada quando realizada com contraste endovenoso,
consegue identificar lesões neoplásicas do fígado com exatidão de 75% a 90%.
Porém, lesões menores do que 3 cm têm a sua detecção prejudicada devido a
isodensidade do parênquima hepático normal.
O exame através da Ressonância Nuclear Magnética (RNM) não apresenta grande
diferença em relação ao estudo pela Tomografia Computadorizada, quanto à
capacidade de identificar os tumores hepáticos primários ou metastáticos.
Este exame pode definir um pouco melhor a extensão do tumor nos pacientes
com cirrose hepática, assim como demonstrar os vasos principais sem a
necessidade de administração de contraste venoso.
A laparoscopia permite uma visualização direta e a biópsia do tumor, além de
avaliar a presença ou ausência de disseminação peritoneal. Sua eficácia
aumenta quando associada à ultrassonografia videolaparoscópica, aumentando o
índice de ressecabilidade dos pacientes selecionados para a laparotomia.
A colangioressonância, a colangiotomografia, a colangiografia endoscópica
retrógrada ou percutânea transhepática podem ser úteis no diagnóstico e no
planejamento do tratamento dos tumores das vias biliares.
Tratamento
Cirúrgico
Indicamos o tratamento cirúrgico
nos tumores hepáticos primários, na ausência de metástases à distância e nos
tumores hepáticos metastáticos em que a lesão primária foi ressecada ou é
passível de ser ressecada de maneira curativa. A eficácia e segurança na
ressecção hepática são fundamentadas no conhecimento da anatomia e
compreensão da fisiologia do fígado. A indicação de uma cirurgia de
ressecção hepática, dependerá do estado clínico do paciente. Somente
pacientes com a classificação de Child A são candidatos a ressecção hepática
segura.
Em estudos realizados por Hughes a única contra-indicação absoluta para a
ressecção da doença metastática hepática é a impossibilidade de uma garantia
de margem de ressecção livre de doença, presença de comprometimento
linfonodal e/ou impossibilidade da ressecção da lesão primária. A
ultrassonografia intra-operatória pode auxiliar muito na correta indicação
cirúrgica.
Métodos de
controle da perda sanguínea intra-operatória
Podemos diminuir a necessidade de
hemotransfusão durante a ressecção hepática utilizando técnicas de exclusão
vascular, hipotermia, hipotensão controlada, aspiração ultrassônica,
coagulação com argônio ou simplesmente nos atendo às técnicas convencionais
de ressecção.
Tratamento
Adjuntivo
A radioterapia nos tumores
hepáticos é limitada pela baixa tolerância do parênquima hepático à
radiação. A dose tolerada fica abaixo da necessária para uma efetiva ação
antitumoral e controle da lesão, mas acarreta alívio temporário de
sintomatologia. É necessário avaliar os riscos de lesão do parênquima
hepático normal, limitando assim o emprego desta terapêutica.
A droga mais ativa até o momento (quimioterapia) é a Doxorubicina. Para o
tratamento de tumores primários as taxas de respostas giram em torno de 10%.
O fluoracil por via sistêmica é a droga mais comumente utilizada de forma
isolada ou em associação no tratamento de doença colo-retal metastática com
respostas em torno de 20% a 30%. A quimioterapia intra-arterial possibilita
maior concentração da droga no fígado com menor efeito tóxico sistêmico. Por
esta via o Floxuridine (FUDR) tem sido a droga mais empregada no tratamento
do câncer colo-retal metastático para o fígado.
Na quimioembolização emprega-se a combinação de drogas e partículas (ex:
cisplatinum e lipiodol), que são infundidas até que haja uma estagnação do
fluxo arterial para o tumor, determinando um aumento da concentração local
da droga com simultânea isquemia e necrose. |